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冠脉痉挛挑战：MINOCA/ACS患者何时该查、怎么查才安全？
撰文：麓南
2026年美国心脏病学会（ACC）年会上，来自美国得克萨斯州贝勒心脏医院的Robert J. Whitmer教授带来了一场聚焦冠脉痉挛激发试验的专题报告。他结合真实临床病例、最新研究证据与实践痛点，系统阐述了在稳定型、急性心肌梗死、非阻塞性冠脉疾病心肌梗死（MINOCA）等场景下，乙酰胆碱激发试验的安全性、适用时机、操作陷阱与未来方向，为临床处理“造影正常却反复胸痛、心梗”的疑难患者提供了关键指引。
临床痛点：造影看不见的危机，MINOCA被严重低估
Whitmer教授分享了一个病例：一名患者反复室颤、心脏骤停两次，急诊造影冠脉完全正常，最终通过血管内超声（IVUS）才发现严重心肌桥，并高度怀疑冠脉痉挛（图1）。
图1：病例信息
这正是当前领域的普遍困境：
2%~14%的急性冠脉综合征（ACS）患者属于MINOCA，即冠脉狭窄＜50%但出现典型症状、心电图改变与心肌标志物升高。
这类患者常被误诊、漏诊，5年预后甚至差于阻塞性冠心病，核心原因是未明确病因。
冠脉痉挛、微血管功能障碍、斑块侵蚀/破裂、冠脉栓塞等，是MINOCA最常见的隐匿机制。
Whitmer直言：造影正常≠心脏没事。面对MINOCA，只做冠脉造影远远不够，必须启动包含冠脉功能学、腔内影像学、心脏磁共振在内的综合评估。
关键证据：超1/3 MINOCA存在心外膜痉挛，激发试验价值凸显
Whitmer教授公布了一项最新随机对照研究结果，该研究设计与欧洲CORE-MICA高度相似（图2）：研究纳入101例MINOCA患者，分为标准治疗组与综合功能+影像学检查组。后者流程：OCT评估斑块侵蚀→乙酰胆碱（ACh）激发试验（高低剂量）→冠脉血流储备/微血管阻力测定→对比超声/心脏磁共振。核心发现超过1/3的MINOCA患者存在心外膜冠脉痉挛，比例远超预期。
图2 MINOCA研究
这一数据直接改变临床认知：痉挛不是少见现象，而是MINOCA的核心机制之一。先前提到的心脏骤停患者，若早期完成激发试验，可更早明确诊断、避免恶性心律失常复发。
实践陷阱：这些因素会“毁掉”你的激发试验
Whitmer教授结合社区医院实战经验，指出了临床开展冠脉痉挛激发试验最容易踩的三大陷阱。
其一，术前硝酸酯类药物干扰，导管室常规使用的硝酸甘油、维拉帕米等血管扩张药，会显著削弱ACh激发效果，硝酸甘油作用可持续5~15分钟，会导致痉挛假阴性，同时还会明显改变微血管阻力（IMR），造成功能学分型误判。
其二，急诊“临时加做”不可靠，ACS急性期、心脏骤停急性期不适合即刻做ACh试验，安全性与准确性均不足，且社区医院周末、夜间药剂科无法快速配合，随机ad-hoc激发试验难以标准化。
其三，只做CFR不做ACh是重大错误，近期调查显示，仅50%的功能检查会常规使用ACh，不做痉挛激发，等于漏掉MINOCA最常见的病因。
安全与时机：什么情况该做、什么情况别做？
针对检查的安全与时机，Whitmer教授给出了清晰的临床适用场景。推荐做激发试验的情况包括：
1.MINOCA患者：尤其是心电图有ST段抬高、造影无阻塞病变者。
2.反复静息心绞痛、造影正常：怀疑痉挛但无法确诊。
3.支架术后仍反复：排除支架内再狭窄后，高度怀疑痉挛。
4.心肌桥合并缺血/恶性心律失常：如他报告的心脏骤停病例。
相对禁忌/暂缓情况
1.血流动力学不稳定、严重心衰、顽固性心律失常。
2.严重支气管哮喘（ACh可诱发气道痉挛）。
3.近期使用过大量硝酸酯类、未充分洗脱。
Whitmer教授强调ACS后72小时内完成心脏磁共振+功能学检查是理想窗口期，既能鉴别Takotsubo心肌病，又能精准定位痉挛/微血管病变。
实操方案：标准化ACh激发怎么做？
Whitmer推荐直接采用斯坦福大学标准化方案，简单可复制：
1.复溶乙酰胆碱，配制成20μg/mL浓度。
2.分低剂量、高剂量分次冠脉内注射。
3.同步监测心电图、血压、症状，警惕室速/室颤。
4.备好硝酸甘油，一旦出现痉挛立即拮抗。
关键技巧：
集中安排检查病例，避免单次配制浪费。
尽量避开桡动脉用药干扰，或等待药物充分代谢后再开始激发。
此外，临床真实世界中，大量患者同时存在多种病理机制，比如心肌桥+痉挛、斑块侵蚀+微血管功能障碍、阻塞性冠心病+心外膜痉挛，这类“混合表型”最难治，单一药物常无效，必须进行个体化组合治疗，包括钙通道阻滞剂、长效硝酸酯、他汀、β受体阻滞剂的微调，甚至需要支架处理局部斑块/桥血管。Whitmer推荐坦言，胸痛门诊最难的，就是找到不同机制之间的治疗平衡点。
未来方向与总结：优化诊断路径，确立精准诊疗核心
展望未来，Whitmer教授提出了更便捷的冠脉痉挛诊断路径：一是利用OCT评估痉挛，重拾15年前的研究方向，用腔内影像直接识别痉挛相关形态；二是发展无创激发，通过过度通气、呼吸干预在PET/负荷磁共振上诱导痉挛，减少有创操作；三是实现术中实时指导治疗，在导管室内一边检查、一边验证药物反应，达成“检查即治疗”的目标。
最后，Whitmer教授给出了极简临床路径：遇到ACS/心梗但造影正常→先做心脏磁共振→72小时内完成ACh激发+冠脉功能学+OCT→按痉挛/微血管病变/斑块问题精准治疗。
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责任编辑：银子
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